Ablauf
Das Zweitmeinungsverfahren ist nur dann anzuwenden, wenn die in der Einleitung ausgeführten Medikamente innerhalb der Indikation pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) eingesetzt werden. Verordnungen bei anderen Formen der pulmonalen Hypertonie gelten als off-label use, für den das Zweitmeinungsverfahren keine Anwendung findet. In solchen Fällen kann der Verordner bei der zuständigen Kasse einen Antrag auf Kostenübernahme stellen.
Es dürfen ausschließlich Originalformulare (Muster 71 für den Erstantrag und Muster 71A für den Folgeantrag) verwendet werden, die auf dem Postweg verschickt werden müssen. Elektronische Datenübermittlung oder Faxübertragungen sind gegenwärtig nicht gestattet.
Erstverordnung durch einen Arzt, der nicht selber Zweitmeiner ist
In diesem Fall muss der behandelnde Arzt den vorgegebenen Antrag für die Erstverordnung Muster 71-1 ausfüllen. Vorab muss dazu das Einverständnis des Patienten eingeholt werden. Das Formular wird an den Zweitmeiner geschickt, der den Erstantrag binnen 5 Werktagen beantworten muss. Der Zweitmeinungsarzt sendet das Antwortformular Muster 71-2 an den Antragssteller sowie ein weiteres Formular Muster 71-3 an die Krankenkasse des Patienten.
Anmerkung von Prof. Hoeper: Die Antwortfrist von 5 Werktagen wird in vielen Fällen nicht realisierbar sein. Der Zweitmeiner darf keinen Vertreter benennen, so dass Abwesenheiten wegen Urlaub, Krankheit, Fortbildungen etc. nicht kompensiert werden können. Gleichzeitig gibt es keine zuverlässigen Wege, über die ein Zweitmeiner potentiellen Antragsstellern solche Abwesenheiten vorab mitteilen könnte, insbesondere wenn diese z.B. im Krankheitsfall, unerwartet eintreten. Außerdem ist die 5-Tagesfrist unzureichend definiert. Unklar ist, wann die Frist beginnt (also mit Datum der Antragsstellung oder mit dem Posteingang beim Zweitmeiner) und wann sie endet (Datum des Bescheids oder des Posteingangs beim Antragsteller). Hier sind sowohl Klarstellungen als auch Korrekturen erforderlich.
Folgeverordnungen durch einen Arzt, der nicht selber Zweitmeiner ist
Folgeanträge müssen erstmalig 8 Wochen nach Therapiebeginn gestellt werden. Nach 12-24 Wochen ist eine weitere Therapieüberprüfung mit Folgeantrag erforderlich, danach jährlich. Für die Folgeanträge gibt es gesonderte Antragsformulare Muster 71A-1. Die Frist bis zur Beantwortung durch den Zweitmeiner beträgt 20 Tage. Der Zweitmeiner schickt das Antwortformular Muster 71A-2 an den Antragssteller und sendet gleichzeitig das dafür vorgesehene Formular Muster 71A-3 an die Kasse des Patienten.
Verordnungen durch Zweitmeinungsarzt
Zweitmeinungsärzte können die betroffenen Arzneimittel verordnen, ohne eine Zweitmeinung einzuholen, jedoch müssen die entsprechenden Anträge ebenfalls ausgefüllt werden und die Mitteilungen an die Kassen erfolgen.
Therapieeinleitung in der Klinik
Es ist grundsätzlich möglich, eine PAH-Therapie bei stationär behandelten Patienten einzuleiten, ohne dass eine Zweitmeinung vorliegt. Allerdings sollte der Antrag zu Beginn der Therapieeinleitung gestellt werden und das Votum sollte im Idealfall vor Entlassung vorliegen. Sollte dies nicht der Fall sein, steht die Klinik in der Verantwortung den weiterbehandelnden Arzt unverzüglich über das Votum des Zweitmeiners zu informieren. Bis dahin darf der weiterbehandelnde Arzt die PAH-Medikamente übergangsweise weiterverordnen.
Anmerkung von Prof. Hoeper: Auch diese Vorgaben werden in vielen Fällen nicht zu realisieren sein, schon weil die Anträge mit der Post verschickt werden müssen und die Liegezeiten in den Kliniken in den letzten Jahren erheblich zurückgegangen sind. Die als Ausnahmefall gedachte Entlassung nach Vorliegen des Votums des Zweitmeiners dürfte somit der Regelfall werden, zumindest wenn eine PAH-Therapie an einer Klinik eingeleitet wird, in der kein Zweitmeinungsarzt tätig ist.
Verordnung von Kombinationstherapien
Hierzu gibt es keine gesondert festgelegten Regeln. Wenn bereits eine Kombinationstherapie eingeleitet ist, sollten die Antragssteller in den Formularen alle eingesetzten PAH-Medikamente auflisten. Für den Fall, dass ein weiteres PAH-Arzneimittel zusätzlich zu einer bereits bestehenden Therapie eingesetzt werden soll, empfiehlt es sich, für diese Therapie einen Erstantrag zu stellen und auf diesem Antrag die bereits eingesetzte Therapie ausdrücklich zu vermerken.
Zweitmeinungsverfahren bei Patienten, deren PAH-Therapie bereits vor Beginn des Zweitmeinungsverfahrens begonnen hat
Auch für diese Patienten gilt das Zweitmeinungsverfahren. Unabhängig von der Behandlungsdauer ist in solchen Fällen zum Zeitpunkt der ersten Verordnung nach Inkrafttreten des Zweitmeinungsverfahrens ein Erstverordnungsantrag Muster 71-1 zu stellen.
Länderübergeifende Verordnungen und Zweitmeinungsverfahren
Die Zweitmeiner werden durch die KVen der einzelnen Bundesländer benannt. Patienten mit PAH werden häufig in großen PAH-Zentren betreut, die ein überregionales Einzugsgebiet haben. Erfolgt die Verordnung wohnortnah, werden die Antragssteller sich in der Regel an lokale Zweitmeiner wenden. Die ärztlichen Leiter der PAH-Zentren sind in der Regel selber Zweitmeinungsärzte. Es ist bislang unklar, ob Verordnungen und Zweitmeinungen dieser Ärzte außerhalb ihrer Bundesländer anerkannt werden, oder ob einzelne Kassen in solchen Fällen auf einer Zweitmeinung innerhalb ihres Bundeslands bestehen. Der Gesetzestext geht auf diese Frage nicht explizit ein und es ist bis auf Weiteres davon auszugehen, dass Zweitmeiner bundesweit anerkannt werden.
Haftungsrechtliche Fragen
Entscheidende Regel im Zweitmeinungsverfahren ist dass der behandelnde Arzt die Hauptverantwortung trägt. Behandelt der Antragssteller einen Patienten trotz negativen Votums des Zweitmeiners mit den oben aufgeführten Medikamenten, trägt alleine er die Verantwortung, falls der Patient zu Schaden kommt. Gleiches gilt, wenn ein Behandler eine Therapie aufgrund eines negativen Zweitmeinungsvotums unterlässt und der Patient dadurch zu Schaden kommt. Auch in diesem Fall liegt die Verantwortung beim Behandler, v.a. wenn nachzuweisen ist, dass der Patient einen Anspruch auf die Therapie gehabt hätte.
Anmerkung von Prof. Hoeper: Viele Fragen zu diesen Themen sind offen und unbefriedigend gelöst. Es wird interessant sein zu sehen, wie Gerichte ggf. mit diesen Fragen umgehen werden.
Abrechnungen im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens
Nichtzweitmeiner:
Erstantrag: EBM 40865, Euro 18,00
Folgeanträge: EBM 40866 (erster oder zweiter Folgeantrag), Euro 10,00; EBM 40867 (weitere Folgeanträge), Euro 10,00
Zweitmeiner:
Erstantrag (ausfüllen): EBM 40868, Euro 22,00
Folgeanträge: EBM 40868, Euro 11,00
Beurteilung von Erst und Folgeanträgen: jeweils EBM 40868, Euro 22,00